????自2012年縣級公立醫院綜合改革試點啟動以來，共有兩批1011個縣（市）進行試點。近期醫療改革政策密集出臺，2015年5月8日國務院印發《全面推開縣級公立醫院綜合改革意見》（下稱（《實施意見》），5月9日國務院出臺深化醫藥衛生體制改革2015年工作重點。業內分析人士指出，縣級公立醫院相關政策的密集性出臺，意味著相關改革已經進入深水區。

????國家衛生計生委新聞發言人5月13日在例行的發布會上也指出，《實施意見》是全面推開縣級公立醫院綜合改革。2017年實現現代醫院管理制度基本建立，基本實現大病不出縣。

縣公立醫院改革進入深水區

《實施意見》提出：2015年，在全國所有縣（市）的縣級公立醫院破除以藥補醫，以管理體制、運行機制、服務價格調整、人事薪酬、醫保支付等為重點，全面推開縣級公立醫院綜合改革。2017年，現代醫院管理制度基本建立，縣域醫療衛生服務體系進一步完善，縣級公立醫院看大病、解難癥水平明顯提升，基本實現大病不出縣，努力讓群眾就地就醫。

????業內人士將其與2014年4月下發的《關于印發推進縣級公立醫院綜合改革意見的通知》進行對比發現，發文機關由衛生計生委、財政部、中央編辦、發展改革委和人力資源社會保障部五部門，升格為國務院辦公廳。為此，業內人士認為，這說明全面推開縣級公立醫院綜合改革已經上升為國家政策的范疇，對中央各部委，地方各級人民政府都具有制約作用。

????實際上，縣級公立醫院改革最初的試點始于2012年，當年國務院辦公廳發布《關于縣級公立醫院綜合改革試點意見的通知》（國辦發[2012]33號），要求各地進行試點。2014年4月五部委又下發《關于印發推進縣級公立醫院綜合改革意見的通知》，要求擴大試點范圍。

????同在2014年4月，全國縣級公立醫院綜合改革試點名單公布，第一批試點縣共有311個，第二批試點縣共有700個，涉及全國1011個縣。而此輪改革則應覆蓋全國。

????但實際上，縣級公立醫院改革仍面臨著很多問題，進入了一個深水區。

2015年5月9日國務院又發布了《深化醫藥衛生體制改革2014年工作總結和2015年重點工作任務的通知》（下稱《通知》），該《通知》指出，2015年將全面深化公立醫院改革，在全國所有縣（市）全面推開縣級公立醫院綜合改革；在100個地級以上城市推行公立醫院綜合改革試點。同時，《通知》在關于2014年的工作總結中，也明確提到了醫改的困難和問題。

????比如，一些地方公立醫院改革僅取消了藥品加成，其他方面改革推進緩慢：各項醫療保障制度尚未形成無縫銜接，重特大疾病保障機制有待進一步建立健全；藥價虛高現象仍不同程度地存在，綜合施策控制醫藥費用不合理過快增長的機制尚待建立。

????衛生計生委衛生發展研究中心研究員應亞珍在接受采訪時也明確指出，縣級公立醫院改革的瓶頸有三個層次：第一層次是政府推進改革的決心；第二層次是體制機制障礙；第三個層次是管理和技術層面，縣級公立醫院改革，單個推進的話，對縣級政府及相關部門的決策和管理能力是個挑戰。

????江西省某縣級醫院的工作人員也向21世紀經濟報道記者分析了目前醫院面臨的情況，如醫院取消了藥品加成，由于沒有財政補貼，因此醫療服務費、手術費、化驗費、病理檢查費用提高了一半，其他的改革還沒有動。

????另外，國家衛計委2014年3月發布的《縣級公立醫院綜合改革試點評估報告》顯示：截至2013年6月，試點縣級醫院因取消藥品加成而減少的收入共計45.09億元，其中通過醫療服務價格調整補償24.22億元，占53.70%；通過加大財政投入補償8.92億元，占19.78%；尚有缺口11.96億，占26.52%，這部分完全由醫院自行消化，醫院普遍感受到經營壓力較大。

????針對醫院所面臨的財政壓力可能增大，宋樹立回應稱，目前需要通過綜合改革著力破解這些問題，將縣醫院做強，這并非改革來的問題，而是本身即存在的問題。

社會資本機會到來？

????在宋樹立看來，縣醫院的位置非常特殊，既是公立醫院的最基礎的一層機構，又是農村三級醫療衛生網的龍頭，讓病人就近就地就醫，縣醫院的能力是至關重要的。通過改革，2017年現代醫院管理制度基本建立，基本實現大病不出縣。

????不過，在中國社會科學院經濟研究所醫療改革與醫藥產業發展研究基地副主任王震看來，實現“大病不出縣”并非易事。

????在王震看來，《實施意見》中對縣級公立醫院職責范圍的描述，既有“基本實現大病不出縣”，又提出“承擔縣域居民的常見病、多發病診療，急危重癥搶救與疑難病轉診”。這樣的定位并不明確。

????而且，《實施意見》還對公立醫院的設備配置提出明確標準，縣級醫院不能二次議價（在招標價格限額內再跟藥企直接談價），設備購買也有限制標準，使得很多醫生只能去更高一級的醫院。醫療人才不愿留在基層，便進一步與分級診療的目標相悖。

????這實際也是目前很多醫院所面臨的人才流失問題，對此，宋樹立也表示，在通過綜合改革來解決相關問題。

????盡管公立醫院改革面臨著一系列待解問題，但在這密集性發布的各種政策中，給社會資本似乎也留出了一定發展空間。

2015年3月30日，國務院出臺了《全國醫療衛生服務體系規劃綱要（2015-2020年）》首次明確了各級各類公立醫療機構的建設數量和規模。其中提出，在縣級醫院的層面上，原則上只設立1個縣辦綜合性醫院和1個中醫類醫院。

????有關資料顯示，截至2013年，中國共有1735個縣，有1.16萬個縣級醫院。以這三個維度的數量計算，到2020年，全國將僅僅會保留3470家縣級醫院，而剩下的8130家縣級醫院的屬性將會發生變化。

????具體來說，在這8000多家縣級醫院中，部分縣級醫院會迎來社會資本的進入，部分則轉變為社區衛生服務中心。此外，該“瘦身”指南同時還規定，到2020年中國每千人口床位數要達到6張，并且按照每千常住人口不低于1.5張床位為社會辦醫院預留規劃空間。

????在北京鼎臣醫藥管理咨詢中心負責人史立臣看來，這些預留的空間都為社會資本的注入提供了契機。

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