切一個雞眼花2000元，做一個闌尾炎手術(shù)9000元。記者最近在山東采訪發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院的過度醫(yī)療已部分抵消醫(yī)保的“政策紅利”，致使有些醫(yī)保基金沒有“花在刀刃上”，患者的“受益感”被削弱。衛(wèi)生、人社等多部門協(xié)同控制醫(yī)藥費用過快增長，讓醫(yī)保基金惠及更多患者，成為當下亟待解決的迫切問題。

　　醫(yī)院“發(fā)展”動力足

　　醫(yī)保基金壓力大

　　棗莊市山亭區(qū)今年的居民醫(yī)保取消了門診報銷，因為整合前山亭的門診費用占到了整個醫(yī)療費用的40％，而按照山東省的規(guī)定，門診費用不能超過總費用的15％。

　　棗莊市人社局發(fā)現(xiàn)，在城鄉(xiāng)醫(yī)保并軌以前，有的村衛(wèi)生室把全村的醫(yī)保卡都收上來，猛開藥，一個5口之家一年開藥只要不超過1000元，就不要錢。還有的明明是孩子打針，用的卻是大人的名字。

　　在醫(yī)保制度下，小病大治、輕病住院、過度檢查等現(xiàn)象屢見不鮮。記者采訪發(fā)現(xiàn)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院切一個雞眼費用2000多元，醫(yī)保費用結(jié)算單上寫的是“皮下囊腫切除術(shù)”；三甲醫(yī)院一個闌尾炎手術(shù)費用達9000多元；而在某些縣區(qū)醫(yī)院，出院甚至要托關(guān)系走后門。

　　棗莊市人社局城鎮(zhèn)居民醫(yī)保科科長李超在監(jiān)管中曾發(fā)現(xiàn)滕州市濱湖鎮(zhèn)一個病例，這個病人因高血壓到濱湖鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院7天，花費1840元，其中僅檢查費就達1040元，檢查項目包括動態(tài)心電圖、心肌三項、PCT降鈣素等11項。記者就此請教專家，專家說，僅從這些檢查項目上，可以判斷這家醫(yī)院存在利益導向。

　　記者發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院院長們只要坐在一起，就談自己的業(yè)務收入、床位數(shù)、病人數(shù)，未來要達到的床位數(shù)、業(yè)務收入。醫(yī)院“發(fā)展”動力十足，二級的想進三級，乙級的想升甲級，你追我趕開展“設(shè)備競賽”，你上B超，我買CT，你買核磁共振，我上派特CT。

　　棗莊市人社局副局長黃杰說，現(xiàn)在有很多鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院都有了CT，這些CT多是大醫(yī)院淘汰下來的二手機，做這樣的CT一次吃線量相當于照700次X光，但是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為了創(chuàng)收，會要求病人做CT檢查，病人做了以后，如果該衛(wèi)生院沒有影像專業(yè)的醫(yī)生，還得把病人轉(zhuǎn)到二級以上醫(yī)院，而二級以上醫(yī)院對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的CT片質(zhì)量不滿意，又會安排病人再次做檢查。

　　醫(yī)生的業(yè)務素質(zhì)偏低，也是檢查費上升的一個原因。棗莊市衛(wèi)生局副局長張令剛認為，全國醫(yī)務人員中，大部分醫(yī)生只能依賴檢查結(jié)果開處方。

　　在醫(yī)院“發(fā)展”大旗的引領(lǐng)下，我國衛(wèi)生總費用、人均醫(yī)療費用等節(jié)節(jié)上升。據(jù)復旦大學牽頭的健康風險預警治理協(xié)同創(chuàng)新中心公布的數(shù)字，從1991年到2013年，我國人均醫(yī)療費用的年均增長率為17.49％，如果現(xiàn)有的政策環(huán)境不變，預計2015年我國人均醫(yī)療費用的年度增長率為14.33%至18.24％。

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　　“誰改誰吃虧”

　　虧了就想補回來

　　公立醫(yī)院改革后，藥品實行零差率銷售，山東省的政策是，對醫(yī)院因此減少的收入，80％由調(diào)整醫(yī)療服務價格來補償，政府補償不低于10％，其余部分通過醫(yī)院加強核算、節(jié)約成本解決。

　　實際上，由于醫(yī)改不徹底，政府該擔的責任沒有擔起來，出現(xiàn)了“誰改誰吃虧”的現(xiàn)象，虧了就會千方百計找補回來，所以零差率以后的醫(yī)院，耗材、檢查等費用急劇上升。五蓮縣人民醫(yī)院參保職工改革前人次均費用5000元，改革后提高到6000元。棗莊市薛城區(qū)人民醫(yī)院去年被列為公立醫(yī)院改革試點醫(yī)院，藥品實行零差率銷售，而去年檢查次均費用、檢查次數(shù)均上升了50％。

　　對醫(yī)院而言，政府投入是凈收入，醫(yī)療收入是毛收入。據(jù)業(yè)內(nèi)測算，醫(yī)院要想掙1元的凈收入，需要從患者身上掙4到5元的醫(yī)療費用。由于財政投入缺位，醫(yī)院只能加大開處方、開住院的力度，而這種壓力直接傳遞到醫(yī)保基金。

　　日照市人社局醫(yī)保處主任厲建海介紹說，在日照，東港區(qū)的財政狀況較好，對醫(yī)院補償?shù)轿唬t(yī)院掙錢的沖動沒有那么強烈，所以醫(yī)保定額就顯得比較充裕，而財政狀況較差的五蓮、莒縣，醫(yī)院醫(yī)保定額就緊張。

　　莒縣東莞衛(wèi)生院有28個在編人員、45個非在編人員，每年僅人員工資就需470萬元，而縣財政撥款只有170萬元，300萬元的缺口需要自己掙。這家衛(wèi)生院床位編制二三十個，但日平均住院人數(shù)都在80人以上，一個床位掛幾個病號。

　　厲建海認為，醫(yī)改是該改的沒改，不該改的改了，最應該改的是藥價虛高，而不是以藥養(yǎng)醫(yī)，“在老百姓看來，藥還能治病，多拍個片子能治病嗎？不讓以藥養(yǎng)醫(yī)，現(xiàn)在開始以檢查養(yǎng)醫(yī)了，本來做CT的，做核磁共振。大量醫(yī)保資金以‘檢查費’的名義被醫(yī)院‘吞掉’。”

　　醫(yī)院控費

　　需綜合施治

　　除了醫(yī)療費用增長對醫(yī)保基金形成壓力外，醫(yī)保部門還要面臨種種騙取醫(yī)保基金的企圖。

　　醫(yī)保政策規(guī)定，有第三方賠償?shù)耐鈧颊卟挥柩a償。也就是說，外傷患者由醫(yī)保部門審核確認沒有第三方才予以補償。“稽查科的同志天天往交警支隊跑，但能得到交警認定的外傷少之又少。在醫(yī)院，99.9％的外傷患者沒有第三方。但是每天交通事故那么多，傷者都去哪兒了？”厲建海對此一直十分困惑。

　　直到他聽說一起交通事故，責任方已賠付7萬元，受傷的人拿出1萬元給醫(yī)生，醫(yī)生幫他把病歷改成“從房頂?shù)粝氯ニ辈呕腥淮笪颍簺]有第三方的外傷患者就可以從醫(yī)保報銷，實現(xiàn)“兩頭賺錢”。為防止醫(yī)院與傷者聯(lián)手套取醫(yī)保基金，日照市把意外傷害從“大病據(jù)實結(jié)算”目錄中拿出來，放到總額支付里。

　　2015年2月由華中科技大學、人民出版社聯(lián)合發(fā)布的《中國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展報告2014》認為，醫(yī)療保險基金正面臨巨大風險。從2000年至2013年，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金收入的年平均增幅為33.20％，而支出的年平均增幅為34.39％。以此趨勢推測，2017年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金就將出現(xiàn)當期收不抵支的現(xiàn)象，到2024年就出現(xiàn)基金累計結(jié)余虧空7353億元的嚴重赤字。

　　棗莊市衛(wèi)生局醫(yī)改辦主任袁汝亮認為，醫(yī)藥費用增長的因素非常復雜，既有合理的方面，也有不合理的方面，可調(diào)節(jié)的余地也不一樣，需要衛(wèi)生、人社等部門采取包括支付方式改革、行政、經(jīng)濟等多種手段管控，比如將“次均費用零增長”納入醫(yī)院目標責任制考核，將平均住院費用、門診次均費用、藥占比等列入醫(yī)院等級評審標準。

　　山東大學齊魯醫(yī)院謝力認為，醫(yī)保的制度設(shè)計需要改進和完善。現(xiàn)有的制度鼓勵患者大量占用醫(yī)療資源，因為他如果不用，這個錢就被別人使用。在“不看白不看”的心態(tài)下，有人從醫(yī)院開出大量藥品，轉(zhuǎn)手就賣給醫(yī)院門口收藥的藥販。有的檢查項目，在門診上做，醫(yī)保不報銷，或報銷比例較低，有些人就先住院再檢查，各項檢查的報銷比例高了，還占用了本來緊張的床位資源。

　　“醫(yī)保在制度設(shè)計上應該考慮到，醫(yī)保卡用得少的，報銷比例應高一點，用得多的人，比銷比例應該低一些，對于多年不使用醫(yī)保卡的人，可以獎勵做全面體檢，從而約束濫用醫(yī)保基金的現(xiàn)象。”謝力說。