利益格局難調整 部門合力難形成 公立醫院動力不足

　　省級醫改綜合試點遭遇“攔路虎”

　　我國新一輪醫藥衛生體制改革已經走過6年，改革的廣度和深度正在進一步拓展和延伸。《經濟參考報》記者調研獲悉，2015年初啟動的省級醫改綜合試點已經從單項改革進入綜合改革“深水區” ，遭遇利益格局難調整、部門合力難形成、公立醫院動力不足等“攔路虎”。

　　專家認為，國家應更注重省級綜合醫改方案設計的系統性和協同性，進一步強化政府責任，完善公立醫院補償機制和醫保、醫藥聯動機制，一鼓作氣，推進新一輪醫改早日取得整體成功。

　　保基本 增效率

　　近幾年，深化醫改的“重頭戲”——公立醫院改革在政策上有了重大突破，我國縣級公立醫院綜合改革已經全面推開，城市公立醫院綜合改革試點范圍明顯擴展，尤其是安徽、青海、福建、江蘇省級醫改綜合試點啟動，醫改的系統性、協調性進一步增強。

　　得益于“十二五”期間中央對醫療衛生事業高度重視，各地持續加大投入，各級公立醫院以保基本、增效率為重心出臺多項醫改新政，使深化改革具備了基礎。一年來，4個試點省進一步明確政府責任，由省委、省政府主要負責同志任醫改領導小組組長，相關部門主要負責人為小組成員，建立常態化的工作推進機制。同時，圍繞國家總體要求，結合各省實際，分別出臺了省級綜合醫改試點方案，目前，四省已分別出臺配套文件47、30、23、46個，綜合醫改政策框架基本形成。

　　與此同時，試點省均將體現醫改重點的指標納入各級政府年度績效考核。以實行醫改聯系點制度的江蘇省為例，由省醫改領導小組7個主要成員單位分片包干，負責聯系與督導13個省轄市，各省轄市以“市政府專題會、市政府常務會、市委常委會、市委市政府聯合召開會議”等多種形式部署市域綜合醫改工作。

　　記者走訪4省衛計、醫改、醫院等部門單位發現，在資金和政策強力支持下，省級綜合醫改試點獲得多項進展，為全面深化醫改打開了局面：一是政府責任強化，試點省市不僅初步明確了省級公立醫院財政投入機制和取消藥品加成后的補償機制，還將涉及醫改的衛計、醫保、藥品流通等工作交由一位政府領導統一分管，增加醫改的協調性。二是覆蓋城鄉的基本醫療衛生服務體系基本建成，小病不出村、常見病不出鄉、大病不出縣、疑難雜癥再到省的分級診療秩序正在建立，縣級醫院龍頭作用凸顯，患者首診便捷優惠，大病少花錢。三是醫療服務效率進一步提高，試點省各級醫院總體收入呈上升趨勢，建立了省級、地市級衛生信息平臺，并不同程度實現了區域內醫療衛生系統互聯互通。

　　抓重點 成效多

　　“要不是縣醫院建成了透析中心，我現在還得跑到40公里外的西寧市大醫院做治療。”43歲的青海省互助土族自治縣威遠鎮居民張金寶，8年前開始做腎透析治療，每個禮拜從家中到西寧市往返3趟，花掉的路費、家人陪護成本、自己受的折騰……其間苦楚，一言難盡。直到去年3月得知離家幾百米遠的縣醫院也可以做治療，他才掌握了這場“持久戰”的主動權。

　　青海省衛計委體改處處長張守順說，近兩年來，青海省繼續鞏固縣級公立醫院改革前期成果，互助縣醫院不僅建成了血液透析中心，購買了核磁共振設備，還加強了重癥醫學科室的研究力量，和互助縣醫院類似的一批縣級公立醫院通過管理體制、補償機制、藥品采購機制、加強內部管理等綜合改革舉措，為省級綜合醫改做好基礎保障。

　　鞏固縣級公立醫院改革成果也是其它試點省深化醫改的重要內容之一。記者了解到，試點省以全面取消藥品加成為切入點，通過綜合措施促縣級公立醫院完善薄弱環節，發揮承上啟下的重要作用。其中，安徽省進一步落實政府辦醫責任，將縣級公立醫院長期債務納入同級政府性債務統一管理；福建省縣級公立醫院的關鍵性服務價格調整以設區市為整體統一測算、統一制定政策。

　　推進“三醫”聯動，破除城市公立醫院逐利機制是省級綜合醫改試點又一重大突破。據了解，試點省均通過加大財政投入力度、穩步提高勞務性醫療服務價格和改革醫保支付方式等綜合措施，初步建立起可持續的運行新機制。福建省在取消藥品加成的基礎上，改革藥品集中采購機制，對醫療服務價格、醫保支付政策和財政補償進行同步測算和調整，全面推動公立醫院運行機制轉變。安徽省全面取消藥品加成后，同步調整醫療服務價格，降低醫用設備的檢查治療價格，并以市為單位實行藥品聯合帶量采購。

　　醫院“輕裝上陣”，優質衛生資源不斷下沉，醫聯體內構建基層預約、轉診機制和分工協作機制，醫保實施差別化報銷政策……隨著省級綜合醫改協調性不斷增強，有序的就醫秩序正在逐步形成。在已經開展家庭醫生簽約服務的福建省，社區衛生服務中心成為“三師共管”的重要一環，家庭醫生成為第一級健康守門人，在分級診療體系發揮基礎性作用。在不斷調整配套政策有效控制越級診療的青海省，非急難危重癥患者越級診療的醫保報銷比例將下浮10個百分點，越來越多的群眾理解并遵循分級診療政策要求，雙向轉診的就醫秩序已初步形成。

　　不僅如此，在1年多的綜合醫改試點中，各省從本地實際出發在更多重點領域和關鍵環節實現了突破：江蘇省在價格改革、人事薪酬、分級診療等方面進行突破創新，初步建立現代醫療衛生體系；安徽省在鞏固縣級公立醫院和基層衛生綜合改革成果基礎上，進一步聚焦城市公立醫院改革，加快推進城鄉基本醫保統籌；福建省強化“三醫聯動”制度設計，完善藥品招標采購、理順醫藥服務價格、改革薪酬分配制度等體制機制成為激發“三醫”改革動力的“催化劑”；青海省堅持“以投入換機制”的原則，落實政府投入責任，提高醫保籌資標準并完善支付機制，醫療服務體系建設為分級診療“搭橋鋪路”。

　　啃硬骨頭 攻克堡壘

　　然而，近5年來，盡管各地對全面推進醫改已經達成共識，省級醫改綜合試點省份有探索、有突破，但總體進展緩慢，利益格局難調整，公立醫院動力不足，三級醫院負擔重等老問題仍是深化醫改的“攔路虎”。

　　一是補償機制待明確。省級綜合醫改首批試點的江蘇省鎮江市第一人民醫院、青海省交通醫院、安徽省兒童醫院等相關負責人都提出，取消藥品加成后，門診量和住院人數不斷增長，但醫院卻“業務上升利潤減少”：試點前藥品加成收入換成了現在的政府投入、醫保補償和醫療服務價格調整，但這些全額到位也難以補齊之前的藥品銷售利潤，醫院運營發展負擔加重。安徽、福建一些三級公立醫院的院長反映，醫院原有的盈利模式被打破，新的投入補償難以到位，同時還要承擔社會公益任務，他們還在尋找更可行的改革辦法。

　　二是部門合力難形成。綜合4省試點情況來看，“政府搖旗吶喊，衛計一家使勁，配套合力不足”的情況仍然凸顯。北京大學醫學部公共衛生學院教授吳明表示，省級綜合醫改涉及的職能部門之間，對深化醫改的認識、分工、政策銜接都有差異，加上部門利益牽扯，政策到了具體操作層面理解不一致、落實不到位的現象較為突出。

　　三是醫院動力不足。“以醫療服務價格調整為例，當前多數醫院價格項目內容和收費標準仍執行2006年舊版4000多項內容，醫改中將執行2012年新版9360項內容標準，這就要求許多醫院內部管理系統改造升級，且精細化管理勢必壓縮醫生以往收費中可自主操作的空間，醫務人員積極性不高。”青海省衛計委主任張進京說。不僅如此，新一輪醫改中三級醫院醫護人員的薪酬待遇并沒有明顯提高，受訪的一些省級公立醫院醫務人員對深化改革持消極態度。

　　青海省委常委、青海省醫改領導小組副組長馬順清說，現在醫改已經到了啃硬骨頭，攻克堡壘的關鍵階段。綜合醫改既不是單兵突進、千里走單騎，更不是搞選擇性改革、搞試水，應該堅定信心，正視矛盾，通過全面開花、全面實施、全面深化，全方位、全行業、全領域推進來實現醫改的最終目標。

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