????資料圖：北京一家醫院大廳。湯琪 攝

　　“藥價翻4倍”成代理原則 揭秘藥品回扣利益鏈

　　近期中部某省會城市數個醫藥代表被相關部門調查，讓藥品回扣再度成為熱議話題。“扣”總難解，藥品回扣如何真正解扣？

　　回扣出爐記：看操盤手燒腦計算

　　相關部門遏制藥品回扣泛濫的努力一直在進行，從上世紀90年代的衛生行業糾風治亂專項整治，到2001年修訂實施《中華人民共和國藥品管理法》時將“禁止回扣”入法，再到近年來在醫院內部建立了合理用藥審查制度。

　　然而，合理用藥審查也擋不住回扣藥，因為合理使用的藥品也有回扣。藥品流通環節一直被視為回扣的源頭。一名業內人士以某款出廠價10元、中標價50元的藥品舉例：按照當前的市場行情，一般藥企以10元的單價把藥賣給代理公司，代理公司加價37.5元賣給配送公司。配送公司按中標價50元送到醫院，只賺到了其中2.5元的配送利潤。

　　這意味著一家規模上百億的配送企業，還沒有代理標的幾千萬的代理公司賺得多。拿走中標價75%的代理公司，才是藥品回扣的操盤手。它們要用這筆錢敲開醫院的大門，還要派出醫藥代表推動醫生多用藥。

　　如果都合法合規操作，代理公司要先交增值稅、企業所得稅，給醫生的回扣先得轉到個人賬戶，這得再加一道個人所得稅。僅這三項稅收就要占去差價的60%左右，如果再給醫生中標價30%的回扣，加上其他成本，代理公司肯定要虧本。

　　“藥品最終售價最少是出廠價的4倍，這是代理的最低門檻。”一家藥企銷售部門負責人告訴半月談記者，代理公司需要靠“洗票”(購買發票)把回扣和利潤洗出來。這家公司有一款治療腦血管疾病藥上市，生產成本為9元，加上15%的企業利潤，出廠價為11元左右。企業找代理商協商，代理商測算后得出，這款藥要中標需要44元。

　　但按照市場上同類型藥物的價格核算，這款藥中標價格應該在32元至36元之間，達不到翻4倍的“代理原則”。如按照代理公司意見，企業要通過降低原材料采購標準、偷稅漏稅等手段降低成本。后來，這款藥品放棄了走招標采購的臨床處方用藥市場，而是轉向農村、鄉鎮私人診所、民營醫院等無需招標采購的市場。

　　2017年初，《關于進一步改革完善藥品生產流通使用政策的若干意見》(以下簡稱《意見》)明確要求實行“兩票制”，也就是說以后藥品流通環節只認兩道發票：從藥企到配送公司開一張票，醫藥公司把藥給醫院再開一張票。如此一來，代理公司騰挪之術就難以施展了？

　　“兩票制可以解決部分問題，因為倒票必須要多開一票。”中國醫藥企業管理協會副會長牛正乾說，“兩票制”意味著回扣也要體現在藥企一次性開出的發票中，否則回扣無法進入藥品價格成本。

　　然而，江西南昌一家藥企銷售部門負責人告訴半月談記者，“兩票制”的前提是每個藥品消費者買藥后都索取發票，否則非處方藥、社會藥房、農村藥品市場的發票，將成為代理公司“洗票”的新目標。

　　解“扣”：管住“一支筆”，撐起一片天

　　沒有需求就沒有市場，人們都已經認識到，只有讓醫院、醫生都拒絕回扣，才能消除回扣藥。那么醫生和醫院怎樣才能放棄回扣呢？

　　2004年，重慶市渝北區衛生局針對藥品回扣提出“統收統支”，要求經銷商把部分藥品利潤，也就是作為回扣給醫生的“市場開拓資金”，公開讓利給醫院，醫院降低藥價，給患者讓利。這是地方以“明扣”破解“暗扣”的較早嘗試。

　　“暗扣”變“明扣”實際上是把回扣這種非法賄賂變成合法利潤，同時最大限度地降低藥價。一名基層醫院負責人表示，醫院將這筆收入納入本單位的績效考核，有利于管住醫生手中開藥的“一支筆”。

　　“只有醫生收受藥品回扣和醫院的利益相沖突時，醫院才會真正花力氣去管。”牛正乾認為，取消藥品加成，降低了醫院賣高價藥創收的動機。而《意見》中“將藥品耗材、檢查化驗等由醫療機構收入變為成本”的規定，則把醫生收受藥品回扣行為擺到了醫院的對立面。在這一情況下，醫生再拿藥品回扣，相當于在擠壓醫院的利益空間。

　　專家表示，管住醫生的筆容易，而讓醫生自覺不開回扣藥，則有賴于給予醫生一個體面的收入，建立符合行業特點的薪酬制度。(半月談記者高皓亮 楊紹功)

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