????日前，國務(wù)院醫(yī)改辦發(fā)布消息，到2011年末，我國醫(yī)療體制改革實現(xiàn)了四個“明顯提高”和一個“明顯下降”：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障水平明顯提高；基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化水平明顯提高；基層醫(yī)療服務(wù)能力明顯提高；基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)效率明顯提高；基本藥物價格明顯下降。

????醫(yī)改的這些成績中，首要成績是基本醫(yī)療保障水平明顯提高：基本醫(yī)療保險參保人數(shù)超過13億人，覆蓋率達到95%，新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的政府補助標(biāo)準(zhǔn)從2010年每人每年120元提高到2011年的200元，政策范圍內(nèi)報銷比例由60%提高到70%左右。這些數(shù)據(jù)表明：“病有所醫(yī)”在中國首次實現(xiàn)。

????筆者認(rèn)為，“病有所醫(yī)”的實現(xiàn)，是首次讓全體國民享受到中國經(jīng)濟增長的成果，無論是從中國歷史、國際經(jīng)驗還是當(dāng)前現(xiàn)實來看，都具有劃時代的意義，這也為醫(yī)改的深入推進奠定了基礎(chǔ)。

????歷史上的醫(yī)療救濟

????“病有所醫(yī)”與“老有所養(yǎng)、住有所居”一樣，是幾千年來中國人的夢想，既是歷代施行“仁政”的明君的目標(biāo)，也是儒家文化下心懷天下的士大夫的夢想。

????“病有所醫(yī)”并不能依靠醫(yī)生們的悲天憫人和懸壺濟世而自動實現(xiàn)，而是要依靠政府的高度重視和持續(xù)投入，古往今來都如此。

????在歷史上，政府對貧病救助的重視體現(xiàn)為“皇帝下詔”。根據(jù)著名經(jīng)濟史家侯家駒先生的研究，對疾病的政府救濟始于南北朝的北魏。皇興四年（公元470年）獻明帝下詔曰：“朕思百姓病苦，民多非命，明發(fā)不寐，疚心疾首，是以廣集良醫(yī)，遠采名藥。欲以救護兆民，可宣告天下民有病者，所在官司遣醫(yī)就家診視，所需藥物，任醫(yī)量給之”。此后，獻明帝之子孝文帝和孝文帝之子宣武帝也下詔幫助貧病之人。

????到了宋代，對于有病貧民的福利提供開始成為常態(tài)，仁宗、神宗和哲宗先后下詔為病者提供藥物和醫(yī)治。南渡后，開始成立藥物供應(yīng)的專門機構(gòu)，如紹興六年，“設(shè)置行在和劑局給賣熟藥，備民間購取，夜間亦差官輪值，稍收費用，以維持成本”；紹興二十一年在各州設(shè)立惠民和劑局。元朝也模仿宋代設(shè)立惠民藥局，并延續(xù)到明朝，宣德三年“令天下軍民貧病者，惠民藥局給與醫(yī)藥”。

????可以看出，歷史上的醫(yī)療救濟，體現(xiàn)為一種病后救助而非事前保障。這種病后救助，不僅范圍和效果很有限，還依賴于“明君”的仁政來維持，并未成為祖制（制度化的安排）；同時，政府的資金支持也沒有持續(xù)性在財政寬松時就“官給鈔500兩為（惠民藥局）規(guī)運之本”（元太宗九年）；在財政緊張或者政局動蕩時，就“停罷”（元至元二十五年）。即便不考慮經(jīng)濟發(fā)展落后和醫(yī)療技術(shù)缺乏的原因，“病有所醫(yī)”也僅僅是一個夢想。

????1949年以后，與建立計劃經(jīng)濟體系相適應(yīng)，中國開始建立城鄉(xiāng)的合作醫(yī)療體系，努力實現(xiàn)全覆蓋。以農(nóng)村合作醫(yī)療體系為例，巔峰時期覆蓋了農(nóng)村人口的90%，國家在給予醫(yī)療提供者財政支持方面扮演了重要角色，而公社向個人提供義務(wù)社區(qū)醫(yī)療保險。但是以鄉(xiāng)村衛(wèi)生站和赤腳醫(yī)生為主體的農(nóng)村合作醫(yī)療體系，醫(yī)療技術(shù)和救治水平普遍不高，成效主要體現(xiàn)在小病治療和傳染病預(yù)防上，大病防治的能力很低，而真正對于老百姓的生活水平和生命安全產(chǎn)生嚴(yán)重威脅的，恰恰是那些大病。同時，農(nóng)村合作醫(yī)療體系有著嚴(yán)格的地域限制，與計劃經(jīng)濟體制下的其他政策一道，抑制了人口的流動，在促進社會基本穩(wěn)定的同時抑制了經(jīng)濟和社會的活力。

????1978年之后，隨著計劃經(jīng)濟的逐漸解體以及財稅體系的改革，政府對醫(yī)療的投入大量削減，1978-2004年間，醫(yī)療開支年增長率為12%，高于GDP增長率，同期政府投入占全部醫(yī)療開支的比例卻從32%下降到17%。一方面是醫(yī)療開支的快速增長，一方面是政府支持的急速下降，使得“看病貴”成為各界抱怨和不滿的社會問題。在這個背景下，2005年開始啟動醫(yī)療體制改革，把首要精力和資源放在醫(yī)療服務(wù)的主要供應(yīng)者公立醫(yī)院的改革上面，這是醫(yī)改最難啃的骨頭，而對于全民的基本醫(yī)療保險的重視程度不夠、投入資源不足。幾年下來，公立醫(yī)院改革難以取得突破，“看病貴”也未能得到緩解，醫(yī)改沒有取得預(yù)期效果。

????始于2009年4月的新一輪醫(yī)療體制改革，核心就是要解決“看病難、看病貴”的問題。把基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)作為公共產(chǎn)品向全民提供，是新醫(yī)改的核心理念。如今基本醫(yī)療保險覆蓋了13億人，“看病貴”的狀況得以基本改觀，幾千年來“病有所醫(yī)”的宏愿和夢想終于成為了現(xiàn)實。

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