中文寫得像英文，英文寫得像數字

　　如此“天書病歷”誰看得懂？

　　海口部分醫院門診還有“天書病歷”，省衛計委：今年“電子病歷”應用達四級水平

　　你到醫院看病，是否遇到過這樣的情況：病歷上寫著的中文、英文、阿拉伯數字，由于書寫潦草，傻傻分不清，更別說看懂了。

　　近日，在浙江寧波、江蘇南京等地，有多家醫院開始對醫生“天書病歷”進行整治，對一些“狂草醫生”作出扣發獎金的處罰。

　　15日，記者了解到，目前海南各大醫院的住院病歷，普遍都是電子病歷，門診病歷有的還是手寫或電腦機打，“天書病歷”，仍能時常見到。

　　患者看“天書病歷”靠猜

　　“這個中文寫得像英文，英文寫得像數字，數字又彎來彎去的。”4月15日，60多歲的唐先生到海口某三甲醫院看病，但病歷上寫的東西，他完全看不懂，藥方上的字跡，他就更看不懂了。去藥房抓完藥后，他又回去找醫生詢問，才弄明白自己的毛病。

　　記者看了一下唐先生的病歷，在沒有他的提點前，也是完全看不懂。

　　當天，記者走訪了海口多家醫院，部分受訪患者的門診病歷是手寫的，看病歷全靠猜，實在不懂又去問醫生。有時也會遇到尷尬，就是拿著這個醫院的病歷，到下一個醫院看病時，醫生也看不懂以前的病歷。

　　據一位醫生介紹，病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷；病歷上面會寫患者的既往病史、發病情況、發病以來的就診過程、診斷結果等，患者或者下一家醫院的醫生，在下一次看病時可作參考。但是病歷寫成“天書”，就沒有任何參考價值，醫生只能重新再問詢。

　　一份龍先生提供的門診病歷，是手寫復印件，字跡不算潦草，但看起來仍然很吃力。龍先生一邊指頭上的傷口，一邊猜字，最終告訴記者，他當晚吃夜宵被人打傷，右前額、右xxxx二處挫裂傷口，xx、頭x、軀干、口腔內xx傷，清創縫合，抗感染，xx、xx。(x指看不懂的字)

　　醫生門診患者多手寫快住院病歷常加班寫

　　對于“天書病歷”，醫生又怎么說？海口一家三甲醫院的醫生說，門診排隊的患者太多，手寫病歷快，一般都會告知患者病情，檢查單上也會有注明，到哪里做檢查都會給患者交代好，只要患者按照醫生說的去做檢查，基本不會出差錯。

　　4月11日，剛好是全國愛鼻日，海口某醫院耳鼻喉科，該科室主任醫師當天坐診，共有40多位患者排隊。中午12點多，還在繼續看病，他手寫病歷很快。患者羅先生說，病歷寫得有些潦草，但他都知道，醫生說要做一個小手術，切除扁桃體。

　　多位受訪醫生表示，2010年，原衛生部印發《病歷書寫基本規范》，對門(急)診病歷和住院病歷的書寫規范做了要求，門(急)診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時及時完成。而住院病歷包括住院病案、入院記錄、病程記錄、手術同意書等13項內容，各有具體規定。

　　就拿入院記錄來說，入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內完成。24小時內入出院記錄，應當于患者出院后24小時內完成。24小時內入院死亡記錄，應當于患者死亡后24小時內完成。

　　此外，患者入院后的首次病程記錄，經治醫師或值班醫師應當在患者入院8小時內完成。

　　“首次病程記錄，8小時內不寫出來，處罰很嚴重的。”海口市一位醫生說，為了把病歷寫出來，經常加班寫，不能按時休息，不能按時吃飯。

　　醫院病歷管理非常嚴病歷有問題從嚴處罰

　　海口市人民醫院相關工作人員介紹，該醫院對病歷管理非常嚴，每個季度都要大檢查一次，看是否有疏漏，是否有違規，從而發現問題、總結工作，或進行科學研究。

　　該工作人員坦承，目前醫院有一部分老專家不懂用電腦，還在手寫病歷，不過也有嚴格規范和要求，現在“天書病歷”已經很少了，但“天書藥方”還有一些。一些醫生開處方時，有簡寫的習慣，不然寫了半天，看不了幾個病人；此外，西醫處方單上要寫英文字母、中文等，患者也很難看懂，但藥房醫生能看懂。

　　“病歷書寫要規范，不然處罰很嚴格，有的項目實行一票否決權，病歷就不合格。”海口市人民醫院醫務處相關工作人員說。

　　去年10月起，海南省人民醫院開始實行《病歷質量管理規定》，取得了成效。該院醫務處副處長陳濤介紹，目前醫院的住房病歷全部電子化，門診病歷部分電子化，其中手寫病歷和醫生簽名仍存在字跡潦草的情況。對于門診病歷，要求完整、可辨認、可辨清。此外，在醫生簽名處，還需要寫上醫生的編號，即使看不懂醫生簽名，也方便追溯。

　　陳濤說，該院的病歷管理十分嚴格，分為早交班、晚夜巡、周巡查、月交叉、季度分析等，即早上交班時查病歷、晚上夜班時也要查；醫務處每周巡查一次，每月各科室交叉巡查一次，每月院長也要查詢一次，每個季度就對病歷進行分析、評分等，對存在的問題及時反饋。其中，90分以上病歷為甲級病歷，合格；75—90分之間的病歷為乙級病歷，不合格，將會通報批評，并實行三級扣罰2000元；75分以下為丙級病歷，實行一票否決，科室成員推遲一年晉升，并實行三級扣罰3000元。

　　一問

　　病歷寫不好會有什么后果？

　　省醫調委：可能引起醫療糾紛

　　“天書病歷”的問題一直備受關注。早在2013年，就有醫生在網上懸賞十萬元，完整破解“天書病歷”。那么，如果病歷寫不好會有什么后果呢？

　　15日，南國都市報記者從海南省醫療糾紛人民調解委員會(簡稱“省醫調委”)了解到，由于病歷書寫不規范，可能會引起醫療糾紛。省醫調委宣調部部長林劍英說，一種為患者看到書寫不規范的病歷從而質疑醫療過程；另一種為醫患雙方在治療過程中發生了醫療糾紛，后來又發現病歷書寫不規范，那么可能導致糾紛升級。

　　“病歷是醫療責任認定的第一手證據。”林劍英說，隨著人們的法律意識增強，病歷是刑事民事傷害案件中的證據，是商業保險理賠的根據，也是醫療事故發生時的鑒定依據，病歷書寫不好，后果難料。

　　省醫調委調解三部梁壯輝介紹，直接因為“天書病歷”患者看不懂而引發糾紛的案件少，但因病歷手寫或者寫得不規范而引發糾紛的案件就多，一般就會現場調解，調解不下來就只能走司法程序。

　　梁壯輝說，2014年4月，海口某二甲醫院，一位70多歲的男患者，在輸液過程中昏迷，經搶救無效死亡。家屬發現醫生在患者死亡后還在寫病歷，于是與醫生搶病歷資料，發生沖突。他們接到反映趕到現場后，給患者家屬解釋，根據醫療文書規定，人死后，也可以再補寫病歷，但要按照規范書寫，從而平復了家屬情緒。

　　隨后，依據現有病歷資料調查，并經外聘專家查看后，發現心電圖診斷存在漏診；門診病歷使用和書寫不規范，患者在急診科就診，應使用急診病歷，而該醫院使用的是普通病歷；同時，門診病歷書寫不規范，治療處理未記在病例中，沒有搶救記錄和病危通知書。最后，醫院方承擔了相應責任。

　　二問

　　“天書病歷”如何治？

　　省衛計委：推行電子病歷今年達到四級水平

　　“天書病歷”如何治？海南省衛計委醫政處相關負責人表示，最好的解決辦法是推行電子病歷。目前，海南省三級醫院基本使用電子病歷，二級醫院實行電子病歷和電腦機打病歷，手寫病歷是少數。

　　“近1年多來，未接到患者關于‘天書病歷’的投訴。”該負責人稱，對于病歷書寫規范和病歷管理，除了國家衛計委有明文規定外，各醫療機構自己也有規定措施，定期檢查和處理。

　　2015年海南省醫療管理工作會議上，明確今年的目標是：加強以電子病歷為核心的醫院信息化建設，利用電子病歷達到四級水平。

　　該負責人稱，以電子病歷為核心打造醫療信息平臺，共享診療結果和經過，盡可能內部開放上一次診療情況和經過，為下一次醫生診治作參考。這個信息平臺建設分為0級至7級，其中7級是最高級別，達到區域醫療信息共享，各大醫院可以互聯互通。

　　“目前我省推行電子病歷的醫院，都是各自為政，診療信息尚不能共享，門診電子病歷在逐步推行。”該負責人稱。

　　電子病歷系統應用四級水平：

　　全院信息共享，中級醫療決策支持

　　A.局部要求：通過數據接口方式實現所有系統(如HIS、LIS等系統)的數據交換，提供至少1項知識庫決策支持或流程控制服務。

　　B.整體要求：

　　(1)實現全流程信息計算機處理和共享。患者住院全流程信息在全院范圍內安全共享。(2)實現藥品配伍、相互作用自動審核，合理用藥監測等功能；提供臨床診療規范、合理用藥、臨床路徑等統一的知識庫。

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