江蘇高郵一藥店老板騙保案：人死了 醫保卡還“活著”

　　據中國之聲《新聞晚高峰》報道，我國現行的醫療保險制度是緩解城鎮居民“看病貴”的手段之一，被老百姓稱為“救命卡”。但有不法分子卻利用醫保卡存在的信息漏洞，違規購物、套現、騙保，導致醫保資金的流失。近日，江蘇高郵市人民法院審結了一起“騙保”案件。法院判決書披露，醫保卡的持有人已去世近半年，他名下的醫保卡卻還“活著”，在他死后的五個月時間里，這張卡頻頻出現在兩個醫院的門診窗口，暴刷131次，金額13萬元。這是誰干的呢？

　　去年9月，高郵警方接到一起報案。報案人是人社局的工作人員，他們稱，在日常檢查中，發現一名參保者已經去世近半年，他名下的醫保卡卻在死后的五個月內暴刷131次。警方及時介入，兩名犯罪嫌疑人歸案。高郵法院審理此案的審判長雍志飛介紹說：“第一被告鐘某是開藥店的，對病種的醫保卡比較熟悉，第二被告朱某認識他，朱某的弟弟得了癌癥，就跟鐘某說看病花了很多錢。鐘某就告訴朱某，你把醫保卡拿過來，我給他刷一些藥，然后賣出去，賺差價。朱某也同意。”

　　記者了解到，朱某弟弟名下的特殊病種醫保卡，到醫藥拿藥，只要交不到40%的費用，就可以把藥從醫院開出來，報銷61%左右。朱某的弟弟出院后，朱某將弟弟的醫保卡交給鐘某，但很快，朱某的弟弟就因病去世。

　　雍志飛法官介紹：“朱某的弟弟出院一兩天就去世了，朱某也告訴了鐘某。鐘某明知他弟弟去世了還刷卡，3月到8月份，刷了131筆，騙取醫保統籌基金8萬多元，抓的藥價值總共13萬9千多元。”

　　據介紹，此案是社保部門發現的線索，并主動向公安機關報案的。那么，醫保部門是如何發現這一盜刷騙局的？高郵社保局醫保部相關負責人告訴記者，他們對所有的參保病人正常的費用有審核機制，后臺會對相關的數字定期或者不定期的檢查，起初并沒有把這事往歪處想，“就在這個過程中，我們發現這個人(朱某的弟弟)很短的時間內費用就是幾萬塊錢，如果不是很注意的話，也就過去了，因為他是個癌癥患者。”

　　癌癥患者的花銷，幾個月花上幾萬塊錢，也是常見的事。醫保部門怎么從這其中發現貓膩呢？相關負責人說，他們是在延伸調查的時候，真相一點點浮出水面的，“我們發現他用了一種費用比較高的抗癌藥物，本來也可以過的，但我們討論認為，既然用的抗癌藥物，就有嚴格的用藥規定。吃藥是有規律的，但我們發現他的用藥量反而是少了。”

　　從表面上看，一切都合乎情理。但醫保部門的檢查人員并沒有輕易放棄，而是一定要查個清楚，問個明白。相關負責人說，調查結果也出乎他們的意料，“開始的時候想，是不是前段時間對治療不滿意，可能調整了藥，才換成這個藥的。這平均算下來會有看起來用藥少的現象。就到醫院把這個人所有病例都調出來，結果發現這個人早在半年前就去世了。”

　　調查至此，醫保部門之前假設的所有合理或者不合理的用藥，全部都可以推翻。所有的用藥記錄，都是在朱某去世以后開出的。他們因此可以得出結論，這就是騙保行為。人死了，卡還“活著”。大病醫療保險的刷卡取藥、報銷等環節，是否存在一定漏洞？在雍志飛法官看來，通過這個案件可以看出來，這個卡不管是誰，都可以刷，拿到藥。直接就報銷61%左右，這證明存在漏洞。

　　按理說，參保人去世了，這一信息應該第一時間反饋給人社部門，及時更新參保人名下的醫保卡等社保狀態。這個案例，為何做不到這一點？高郵社保局醫保部相關負責人解釋說，死者參保的并不是職工醫療保險，而是居民醫療保險，“居民醫療保險的特點，是一年繳納一次費用，次年繳費的時候，人員信息才可能更新。這也的確是系統中存在的一個漏洞。他死亡是沒有義務向我們報告生死情況，我們也不能及時掌握，這就導致死亡不報，卡可以繼續使用。”

　　記者了解到，被告鐘某從醫院開取藥品后，低價轉賣賺取差價，并存在和被告朱某私分的情節。公訴機關認為，兩被告以非法占有為目的，騙取他人財物，數額巨大，應當以詐騙罪追究其刑事責任，且屬共同犯罪。

　　但在法院審理期間，從犯朱某因病去世，法院依法對他中止審理。法院最終判決：被告人鐘某犯詐騙罪，判處有期徒刑三年，緩刑四年，并處罰金人民幣五萬元。

　　雍志飛法官介紹，被告人鐘某是主犯，多次詐騙，8萬多，達成數額巨大，要從重處罰，歸案以后，他主動退出了全部贓款，認罪態度比較好，可以從輕處罰。

　　目前，高郵社保局正在采取措施，堵住此案暴露出的制度漏洞。當地社保局已和民政部門達成意見，由殯儀館每個月將死亡人員名單交由社保部門比對。高郵社保局還表示，將加強日常檢查力度，嚴查騙保行為。

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